Planification hospitalière: le Canton fait-il juste?

Expressément reconnue par la loi sur l’assurance maladie (LAMal, art. 39), la planification hospitalière est l’affaire des Cantons. Les établissements hospitaliers sont en effet admis parmi les fournisseurs de prestations s’ils correspondent à la planification établie par un Canton afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate. La planification doit se faire en tenant compte des besoins futurs de la population. En particulier, l’objectif est de couvrir les besoins en soins hospitaliers de toute la population tout en assurant la qualité et l’économicité des prestations. A partir de cette planification, le Canton publie une liste des établissements hospitaliers habilités à facturer à l’assurance obligatoire des soins pour chaque mission (entendez par là par type d’opération). Cette planification doit être revue régulièrement, sans que la loi n’impose de délai.

Il ne s’agit assurément pas d’une opération anodine; depuis l’entrée en vigueur des dispositions (en 2007), Vaud ne l’a effectuée qu’une seule fois en 2011 (mais d’autres Cantons ont déjà revu leurs planifications plusieurs fois). Une révision de cette planification a donc été entamée voici maintenant deux ans. Cette opération importante repose sur une analyse des besoins de la population vaudoise, analyse qui a été effectuée par l’Observatoire suisse de la santé (Obsan). L’étape suivante consistait, sur la base d’un projet de rapport mis en consultation auprès des divers partenaires et de l’intégration de divers éléments émanant de la jurisprudence, à définir les conditions nécessaires pour figurer sur la liste hospitalière. Enfin, le Conseil d’Etat, après retour de la consultation, a lancé l’appel d’offres à fin novembre 2022, avec un délai à mi-février 2023. Il a statué début octobre dernier et la nouvelle liste entrera en vigueur le 1^er janvier prochain.

C’est la place du privé qui est en jeu

Elément fondateur de la politique cantonale en matière hospitalière, la révision de cette planification devait être tout d’abord l’occasion de mettre les dispositions vaudoises au diapason des exigences de la jurisprudence fédérale. On sait que la précédente planification n’était pas exempte de reproches à cet égard, plusieurs recours étant encore pendants. Elle aurait pu être ensuite l’occasion de réconcilier l’ensemble des acteurs des soins hospitaliers et de réellement appliquer la disposition légale qui impose une prise en considération adéquate des organismes privés, au premier rang desquels les cliniques privées du Canton. Peut-on considérer que ces exigences ont été remplies?

On relèvera tout d’abord que la procédure suivie n’était que partiellement publique. La mise en consultation des conditions-cadres de l’appel d’offres a suscité de nombreuses observations et quelques oppositions; ces conditions ont été sensiblement modifiées, sans que la mouture définitive fasse l’objet d’une nouvelle consultation. Autre élément qui interpelle, l’appel d’offres ne comportait pas d’indication sur la pondération des différents critères soumis à l’appréciation de l’administration, ceux-ci ne figurant qu’a postériori dans le rapport final du Conseil d’Etat publié début octobre dernier. On peut d’ailleurs y constater qu’une attention toute particulière est portée aux critères de rémunération des médecins (la part de salaire fixe des médecins doit couvrir au minimum 45% de leur salaire annuel effectif tandis que le plafond salarial fixé par le Conseil d’Etat dans un règlement ad hoc doit être respecté) et à l’organisation (chaque département et service médical devant être placé sous la responsabilité opérationnelle de médecin (s) salarié (s) de l’établissement). Ces critères, qui ne figurent pas dans la LAMal, obtiennent des facteurs de pondération de 4 tandis que, par exemple, la lutte contre les infections est pondérée au facteur 1. Lorsque l’on sait que les cliniques fonctionnent essentiellement avec le concours de médecins indépendants au sens de la loi sur l’AVS et donc n’ont pas pu s’engager à remplir ces critères, il n’est guère surprenant que, dans le classement des établissements, ces mêmes cliniques privées figurent en queue du peloton. On relèvera aussi que les tarifs pratiqués par les établissements sont curieusement absents des critères de planification (ce qui aurait peut-être amélioré la place des cliniques privées), tout comme les montants versés au titre de prestations d’intérêt général (les PIG) qui ont fait l’objet d’un fort intéressant rapport de la Cour des comptes – on y apprend notamment qu’annuellement 130 millions de francs sont versés au CHUV sans qu’on soit parvenu à connaître leur affectation.

Une situation insatisfaisante

En définitive, on doit constater que la nouvelle planification ne fait pas l’unanimité. Des recours sont d’ores et déjà annoncés. On ne peut s’empêcher de penser que la procédure de révision visait plutôt à cimenter la situation actuelle en accordant un minimum de place aux organismes privés, même si ceux-ci ont obtenu quelques concessions. On doit malheureusement y voir une manifestation supplémentaire de la volonté de l’Etat de maintenir dans son proche giron le plus possible d’organismes de santé. L’esprit de la LAMal qui veut intégrer toutes les structures, publiques ou privées, n’y trouve assurément pas son compte.